好，那2.1首次疾病赔付的前提，我们再来看看，除看完了这个保险责任的免除之外，我们再来看一看保险责任。之前我们也说过了，就是说可能在重疾险当中，这个产品说明书有的时候看起来比较简单，就是说重疾轻症赔几次。但是具体在看到条款的时候，很多消费者包括从业人员第一次读到的时候都觉得在看天书，为什么呢？
我们这里就举了一个简单的例子，我们看看首次疾病赔付前提保险责任是如何写的。这里我们选取了内地C公司的重大疾病保险条款，重大疾病保险金—首次重大疾病保险金，看这一段话是怎么写的。若本合同有效，且被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因首次发病，并经我们认可的医院的专科医生确诊初次罹患本合同所定义的重大疾病，无论一种或多种，我们按照本合同基本保险金额赔付首次重大疾病保险金，给付后，该种重大疾病保险金的责任终止。
我们看啊就短短的这一段话，包括首次重大疾病保险金的赔付，那至少可以拆解为六个点。就是说首次疾病赔付的前提要至少拆解为时间前提、地点前提以及事件前提。时间前提一个点关注等待期。地点前提关注两个点，医生约定和医院约定。事件前提关注三个点，第一需要首次发生，第二需要是合同列明的疾病，第三是符合疾病的定义。接下来我们就针对于保险责任当中重疾险首次疾病赔付的时间、地点和事件前提，进一步为大家进行拆解。
好，我们先来看首次赔付保险责任中的时间前提。当然我们这里讲的是疾病的赔付。等待期的问题我们前面已经讲过了，它是一个逆选择的设置要素。但是我们这里需要关注不同保险公司在等待期内的出险约定可能是不一样的。这里我们就举了内地X公司的一款重大疾病保险，将等待期条款进行拆解。等待期定义为合同生效或最后一次复效日起90天为等待期。如果是意外出险无等待期，这个我们前面已经讲过了，我们再熟悉一遍。
好，那等待期内出险的话，至少会有三种情形，至少会有三种情形，两种结果。情形一，等待期内确诊，初次罹患的不是重疾，而是程度较轻的轻症或者中症。在等待期内出险约定方案是什么？不赔付，但是保单效力并没有终止，除了已出险的疾病外，其他的责任依旧继续有效。
情形2，等待期内初次罹患了重大疾病，或者是情形三等待期内因疾病身故全残。这个时候等待期内出险约定的赔付是退还保费，同时合同终止，所以是三种情形，两种赔付方案。这里我们的分析结论是什么呢？一般等待期内出险都采用退还保费的方式。但是如果这个产品不是很具有诚意的话，那较差的产品选择的是退还现价。
第二个部分保单等待期内轻症发生是不赔付的，但是可以保证责任继续有效。这个保障性我们认为就更完整一些。所以如果在购买了重疾险保单之后，一定要关注等待期，等待期后我们再需要考虑地点前提以及事件前提。好，我们再看一下首次疾病赔付的这个地点前提。
我们刚才讲了有两个点，一个是医生，一个是医院。这里我们就引入了内地重疾险和香港重疾险相应的一个比较。我们先来看一下内地A公司的重疾险，认可医生是如何规定的。第一个持有国家认证医师的资格或职称证书。第二个需要在二级以上的医院科室临床工作三年以上。我们需要更注意的是，香港公司有关于医生的约定。首先在资格方面，在香港的保险公司购买重疾险需要医生具备西医学位并行医，而且在当地是符合合法授权的医生。
第二个很有特点的一点，在香港的保险公司当中，对于医生的利益相关事项做出了特别的约定。医生不能为投保人、被保险人或直系亲属，或者其保险代理人、合伙人，或者是雇主、雇员。为什么会有这样的利益相关的约定呢？我们就做了一个结论，与内地不同，在香港保单赔付时有一个什么环节呢？叫医生填写报告签字环节。也就是说你在申请理赔的时候，这个确诊的医生还需要帮你对这个申请理赔的文件进行填写报告并签字的环节。所以香港保单对认可医生利益相关性的要求就会更高一些。
好，那第二个地点前提的第二个我们再看一下首次疾病赔付的医院约定。认可医院的部分我们也是拿内地C公司和香港A公司的两个重疾险当中的约定进行一个比较。在资质方面，内地的C公司重疾险除另有约定外，医院应该为境内（除港澳台）经卫生部评定的二级以上公立医院，不含精神病院、康复护理休养等非诊治机构，这是内地的规定。
香港A公司的规定是什么呢？若在内地诊断认可医院为卫生部评级为三级甲等的医院或保险公司批准指定的医院。也就是说整体来讲，香港保单要求的资质会更高一些。内地我们要求二级以上公立医院就可以了。要是在香港的话，你确诊或者是这个治疗的医疗机构需要为三甲以上的医院。同时香港的公司也保留了相应的医院名录的调整权。比如说有一条合同约定，在相关当局取消、修改医院评级或必要时，保险公司可以保留医院定义的调整权。
那刚才我们讲的就是香港保单要求医院资质更高这么一个问题。如果是在海外出险，那在海外出险，内地和香港的保单各有其他的约定。一般来说，如果内地的保险公司接受在海外出险报案的，还需要当地的大使馆或者是当地的医疗机构配合出具相应的文件，或者是翻译成中文才予以理赔。那在香港的这个部分，如果是在海外出险，因为香港的这个保单本身就是中英文的。然后如果是全英文的境外的这个确诊记录，香港一般可以直接在香港本地去进行理赔。当然了要符合我们之前说的，还需要有医生约定的相应的一个规范。那这个就是海外出险时香港和内地重疾险保单的医院约定的相应的区别。
好，第三点就是首次重疾赔付。我们刚才讲过了时间前提、地点前提，现在我们就来讲事件前提。关注三个要点，第一个就是首次发生。我们在前面讲解到两年不可抗辩条款的时候，我们提到过一点，就是说保险公司失去了两年后的合同解除权，并不代表保险公司一定会赔付。就是因为保险公司对首次发生疾病会有相应的约定。虽然过了两年，但是如果疾病不是首次发生的，依然不属于保险责任，不可以赔付。那我们就看不同的保险公司，我们先以内地为例，可能会对首次发生或者首次确诊等等的说法会有不同的表述。
事例一，我们看内地T1公司重大疾病保险条款的示例。什么叫初次确诊呢？初次确诊指的是自被保险人出生之日起，第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指本合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。这种定义基本上内地和香港是一致的，跟香港的既往状况条款是一致的。为的就是防止不可抗辩条款滥用。我们前面也讲到过，如果一个人是因为胃癌，然后过来投保，过了两年之后胃癌复发了，那明显就不是自出生之日起第一次确认罹患了胃癌。所以保险责任条款将这种事情就排除在外了。
好，示例二我们就看一个叫内地T2公司的重大疾病保险条款示例。首次发病是什么意思呢？指出现疾病的前兆或是异常的身体情况，或已经显现出足以使一般谨慎人士注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。
这里我们就举了一个比较常见的案例，就是说等待期内出现体征，等待期后又确诊了。那这种案例怎么办？我们举一个实际案例。好案例分析：等待期内体征后确诊情况的探讨。
那王女士我们看啊，2015年7月2日投保的是P公司的重大疾病保险，当日生效。那在2015年7月30日，也就是说一个月内，那很明显这个是属于等待期内的。我们注意到王女士并不是在投保前就已经发现有这种情况，而是在等待期内，这是我们这次案件的前提。等待期内体检查出了有甲状腺结节。好，那在次年，就不到一年的时间之内，2016年1月12日，那王女士又确诊了甲状腺癌。甲状腺癌是符合合同约定疾病的定义的。
案件争议在什么地方？因为P公司这个附加提前给付重大疾病保险的条款约定了在等待期内，被保险人因疾病发生下列情形导致重大疾病或轻症的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退还现金价值，附加合同终止。那P公司当然就认为等待期内甲状腺结节跟日后确诊的甲状腺癌有关联关系，那P公司依此条款进行了拒赔。
好，那法院是如何认为的？法院认为保险公司对王女士在等待期内所患疾病与导致重大疾病的相关疾病概念这一事实，保险公司应该承担举证责任，就是谁主张谁举证。那最终判决是这样，最终法院结合这个医生出具的报告，是这样判的。甲状腺结节是临床常见的病症，王女士患有甲状腺结节，但医生诊断为半年后复查，并未要求患者进行进一步的化验和治疗。可以推断医生并未确定当时的情况有进一步恶化成甲状腺癌的相关趋势。目前，从逻辑上来讲，没有明确的证据证明两者之间存在关联关系。P公司的主张缺乏事实根据，本院不予支持。那也就是说王女士等待期内确诊的是甲状腺结节，那等待期后确诊了甲状腺癌，P公司应该理赔给王女士。
但是我们需要注意一点，我们这个是一个比较特殊的案例。这个是等待期内甲状腺结节，然后不到一年的时间内确诊了甲状腺癌。那如果王女士是在投保前就已经有了甲状腺结节的情况，但是在两年内确诊了甲状腺癌，我们认为保险公司依然有一定的抗辩的可能性。所以说我们建议在投保重疾险的时候，还是应当如实告知。
好，在这个案例之后，实际上我们也可以看看，就是中国内地有关于消费者保护的一些监管的动态。2020年1月，中国银保监会人身险部关于近期人身保险产品问题的通报，也指出了在产品核查中发现的一些问题。比如说这个表述问题，部分条款中约定将等待期出现的病症或体征作为在等待期后发生保险事故时候的免责依据。但是症状和体征没有客观判定标准，属于侵害消费者权益。也就是说我们内地的监管在一些保险产品的监管上面做的功夫还是非常细致的，有关于保护消费者权益的相关的监管还是做的比较全面。
好，最后一个首次疾病赔付的前提是符合疾病定义。因为中间我们略过了第二个合同列明疾病，这个是很明确的了，应该不用多做解释。符合疾病定义也是我们在这个重疾险赔付当中，经常会有误区的一个赔付风险。我们之前也讲过，就是说重疾险它的这个赔付并不是确诊就赔付的。然后至少要分为三种情形的疾病定义来进行赔付相关的约定。一个叫做确诊类定义，一个叫做状态类定义，一个叫做手术类定义。
这张表我们是根据2020年新的行业统一标准的重大疾病定义来做的这张表。我们也可以看出有两个特点。第一个特点是如果从严格意义角度上来讲的话，只有恶性肿瘤-重度、多个肢体缺失和严重Ⅲ度烧伤是属于确诊类就可以理赔的重大疾病。那大部分的其余的25种重大疾病都分布在状态类定义和手术类定义当中。
第二个特点，我们也可以看到重疾险当中必保的6种重大疾病，包括恶性肿瘤-重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、严重慢性肾衰竭、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术。这六种核心的重大疾病也平均分配在了确诊类定义、状态类定义和手术类定义，平均分布在这三类当中。所以说重疾险在理赔的时候，我们一定要注意相关符合疾病定义的约定，它是确诊类、状态类还是手术类。